Velden met een * zijn verplicht
Opdracht gegevens
Opdrachtgever*
Relatienummer*
Naam correspondent
Tussenpersoon
Relatienummer
Volmacht*
Nee
Ja
Verzekeringsmij
Polisnummer*
Schadenummer*
Schadedatum*
(dd-mm-jjjj)
Soort opdracht*
CASCO
WA
RECHTSBIJSTAND
VERHAALSBIJSTAND
Verzekerde
Naam
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnr Prive
Telefoonnr Zakelijk
E-mail
Tegenpartij
Naam
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnr Prive
Telefoonnr Zakelijk
E-mail
Reparateur
Naam
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnr
E-mail
Object gegevens
Objectsoort
personenauto
(brom)fiets
motor
recreatie object
landbouw werktuig
zwaar materieel
overig
Merk*
Type*
Kenteken*
Staat auto reeds bij reparateur
Nee
Ja
Expertisedatum
(dd-mm-jjjj)
Schade gegevens
Schade bevindt zich
Voorzijde
Linker achterzijde
Linkerzijde
Linker voorzijde
Achterzijde
Rechter achterzijde
Rechter zijde
Rechter voorzijde
Overig (zie opmerkingen)
Bovenzijde
Onderzijde
Meerdere schaden
Nee
Ja
Schadebedrag
incl. BTW
Verzekerd bedrag
Schade oorzaak
Aanrijding
Aanrijding met dier
Brandschade
Inbraak
Overige schade
Ruitschade
Stormschade
Vandalisme
Volledig diefstal
Waarborgfonds
Nee
Ja
Opmerking